Dr Anwar CHERKAOUI avec le concours du Pr Abdellah EL MAGHRAOUI, président de la société marocaine de rhumatologie (SMR)
À l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre les maladies rhumatismales, célébrée le 12 octobre, une question essentielle s’impose : comment concilier l’efficacité des traitements innovants avec la prévention des risques infectieux liés à l’affaiblissement des défenses immunitaires ?
Si ces nouvelles thérapies améliorent considérablement la prise en charge des maladies rhumatismales, elles peuvent aussi favoriser la réactivation de certaines infections, comme le zona.
Dans ce contexte, la vaccination s’inscrit comme un levier complémentaire de prévention, permettant d’accompagner les traitements, de réduire certains risques infectieux et de mieux protéger les patients .
Lorsqu’on parle de maladies rhumatismales, on pense spontanément aux douleurs articulaires, à la raideur, à la perte de mobilité ou, dans certaines formes évoluées, aux déformations.
Mais certaines maladies rhumatismales inflammatoires présentent une autre particularité, moins connue du grand public : elles peuvent s’accompagner d’une plus grande vulnérabilité aux infections.
Cette vulnérabilité peut être liée à la maladie elle-même, mais également à certains traitements utilisés pour contrôler l’inflammation : corticoïdes, méthotrexate, biothérapies ou inhibiteurs de JAK, notamment.
Le virus responsable du zona, le virus varicelle-zona, reste présent à l’état latent dans l’organisme après une première infection, le plus souvent une varicelle contractée pendant l’enfance.
Avec l’âge, certaines maladies ou certains traitements immunosuppresseurs, les défenses immunitaires peuvent devenir moins efficaces pour maintenir ce virus sous contrôle.
Celui-ci peut alors se réactiver et provoquer un zona.
Les données disponibles montrent que les personnes atteintes de maladies rhumatismales inflammatoires présentent un risque accru de zona, particulièrement sous certains traitements immunosuppresseurs.
Le zona n’est pas simplement une éruption cutanée
Pour certains patients, le zona reste une maladie transitoire.
Pour d’autres, il peut devenir une véritable épreuve.
Douleurs brûlantes, hypersensibilité cutanée, fatigue et troubles du sommeil peuvent accompagner l’éruption.
Surtout, les douleurs peuvent persister longtemps après la disparition des lésions cutanées.
C’est ce que l’on appelle la névralgie post-zostérienne, l’une des complications les plus redoutées du zona.
Chez une personne déjà confrontée à une maladie rhumatismale chronique, la survenue d’un zona peut donc représenter une difficulté supplémentaire : davantage de douleurs et de fatigue, avec parfois une limitation accrue des activités quotidiennes.
Un paradoxe : traiter le rhumatisme peut augmenter le risque infectieux
C’est l’un des enjeux importants de la prise en charge moderne des rhumatismes inflammatoires.
Les traitements immunomodulateurs ont profondément transformé le pronostic de nombreuses maladies rhumatismales.
Ils permettent de mieux contrôler l’inflammation, de préserver la fonction et de prévenir les lésions articulaires ou viscérales.
Mais certains de ces traitements peuvent également augmenter la susceptibilité à certaines infections, dont le zona.
Il ne s’agit donc pas d’opposer traitement du rhumatisme et vaccination.
Il s’agit d’intégrer la prévention infectieuse à la prise en charge globale du patient.
La vaccination : anticiper plutôt que traiter les complications
La vaccination contre le zona prend ainsi une importance particulière chez certains patients atteints de maladies rhumatismales.
Les recommandations internationales préconisent notamment le vaccin recombinant contre le zona chez les adultes atteints de maladies rhumatismales recevant un traitement immunosuppresseur, selon leur âge, leur niveau de risque et le traitement utilisé.
Pourquoi un vaccin recombinant ?
Parce qu’il ne s’agit pas d’un vaccin vivant atténué.
Cette caractéristique est particulièrement importante chez les personnes immunodéprimées ou recevant un traitement immunosuppresseur.
Les études disponibles montrent que ce vaccin est capable d’induire une réponse immunitaire chez de nombreux patients immunodéprimés, même si son intensité peut varier selon les traitements reçus.
Faut-il craindre une poussée de la maladie rhumatismale ?
C’est une question légitime et fréquente.
Les données disponibles sont globalement rassurantes concernant la tolérance du vaccin recombinant chez les patients atteints de maladies rhumatismales inflammatoires.
Des poussées de la maladie ont néanmoins été rapportées après vaccination dans certaines études observationnelles.
Cependant, le fait qu’une poussée survienne après une vaccination ne signifie pas nécessairement que celle-ci en soit la cause.
L’activité préalable de la maladie et les traitements concomitants doivent également être pris en compte.
La balance entre bénéfices et risques doit donc être appréciée individuellement, en tenant compte notamment du risque de zona et de ses complications.
Le moment de la vaccination compte
Une autre question est essentielle : quand vacciner ?
Lorsqu’un traitement immunosuppresseur important doit être débuté, il peut être préférable, lorsque cela est possible, d’anticiper la vaccination afin d’obtenir une réponse immunitaire optimale.
Mais il n’existe pas une règle unique applicable à tous les patients.
Le type de maladie, son niveau d’activité, l’âge du patient, le traitement utilisé, la corticothérapie, les biothérapies ou les inhibiteurs de JAK peuvent influencer la stratégie vaccinale.
Une attention particulière doit être portée aux traitements ciblant les lymphocytes B, notamment le rituximab, qui peuvent réduire de manière importante la réponse aux vaccins.
Dans ce contexte, le calendrier de vaccination par rapport aux perfusions doit être soigneusement planifié.
La vaccination doit donc être pensée avec le calendrier thérapeutique, et non indépendamment de celui-ci.
Le message à retenir : ne pas attendre le zona
Pour le patient atteint d’une maladie rhumatismale, la question ne devrait pas seulement être :
« Que faire si j’attrape un zona ? »
Elle devrait également être :
« Puis-je réduire le risque qu’il survienne ? ».
Cette évolution est importante.
La prévention vaccinale ne remplace évidemment pas le traitement de la maladie rhumatismale.
Elle constitue une composante supplémentaire de la prise en charge globale, particulièrement lorsque l’âge, la maladie et les traitements se conjuguent pour augmenter le risque de zona.
Le rôle du rhumatologue : informer, anticiper, personnaliser
Le rhumatologue occupe une position privilégiée pour ouvrir cette discussion.
Lorsqu’il prescrit un traitement susceptible de modifier les défenses immunitaires, la consultation est aussi l’occasion de faire le point sur le statut vaccinal du patient et sur les vaccinations pertinentes.
La question du zona peut ainsi devenir une question habituelle de consultation :
Quel est votre risque ? Êtes-vous vacciné ?
Quel traitement prenez-vous ?
Quel est le meilleur moment pour vous protéger ?
C’est une conception plus globale de la prise en charge des maladies rhumatismales : ne pas seulement contrôler l’inflammation, mais également anticiper certaines complications évitables.
Chez les patients à risque, la prévention du zona n’est donc pas un sujet périphérique .
Elle fait partie intégrante de la stratégie de protection du patient .
Et si, dans la prise en charge des maladies rhumatismales, penser à la vaccination contre le zona devenait aussi naturel que penser au contrôle de l’inflammation ?
Enfin, lorsque la maladie rhumatismale et son traitement augmentent le risque de zona, prévenir l’infection devient une composante de la prise en charge. »
Les données récentes renforcent l’intérêt de cette prévention, tout en rappelant que l’indication de la vaccination et surtout son calendrier doivent être adaptés à chaque patient.
